Leitlinie zur Betreuung von Schwangeren mit Herzerkrankungen

Ein aktueller Leitfaden¹ unterstützt und konkretisiert die Vorgehensweise und erklärt, warum die Betreuung in einem spezialisierten Zentrum wichtig ist.

Auf dem ESC-Kongress in München wurde eine Leitlinie für die Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen während der Schwangerschaft vorgestellt. Die Leitlinie, deren Publikation auch im "European Heart Journal" erfolgte², umfasst 83 Seiten und ist als Gemeinschaftswerk in Zusammenarbeit mit der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC), den europäischen Gesellschaften für Gynäkologie (ESG), Anästhesie (ESA) und Gendermedizin (IGM) sowie dem Deutschen Institut für Gendermedizin entstanden.

Bedeutung von Aufklärungsgesprächen

Ein Fokus liegt darauf, frühzeitig mit jungen Frauen, die an einer Herzerkrankung leiden, über die möglichen Risiken einer Schwangerschaft zu sprechen. Dieser Aspekt betonte Prof. Els Petronella G Pieper aus Groningen während des ESC-Kongresses in München.

Es ist besonders wichtig, diese Gespräche zu führen, da eine ungewollte Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann, selbst wenn eine Kontraindikation für eine Schwangerschaft vorliegt. Die aktualisierte Leitlinie enthält erstmals Empfehlungen zur Verhütung und Schwangerschaftsabbrüchen für Frauen mit Herzerkrankungen.

Um das Risiko einer Patientin einzuschätzen, legt die neue Leitlinie großen Wert auf die mWHO-Klassifizierung. Dabei finden die zugrunde liegende Erkrankung, ihr Schweregrad, klinische Symptome und andere Risikofaktoren Berücksichtigung.

Empfehlungen gemäß WHO-Klassifizierung im Überblick

Für Frauen mit Herzerkrankungen gibt es insgesamt fünf Stufen, zur Bestimmung des weiteren Vorgehens. Bei Frauen mit der Stufe mWHO I oder mWHO II ist eine Schwangerschaft relativ unproblematisch und das Sterberisiko entweder gar nicht vorhanden oder nur minimal erhöht, ebenso wie das Risiko von Komplikationen. Diese Frauen können daher in einem örtlichen Krankenhaus betreut werden und dort ihr Kind zur Welt bringen. Während der Schwangerschaft sollten mindestens einmal oder zwei Mal (mWHO I) beziehungsweise einmal pro Trimester (mWHO II) Untersuchungen stattfinden.

Für Frauen im mWHO III-Stadium gestaltet sich die Situation deutlich komplizierter. Eine Schwangerschaft birgt für sie ein hohes Risiko für Komplikationen und sogar Lebensgefahr. In solchen Fällen ist es wichtig, einen Experten zu konsultieren und die Frauen in einem spezialisierten Zentrum zu betreuen.

Die Betreuung sollte durch ein "Schwangerschafts-Herzteam", bestehend aus einem Kardiologen, Anästhesisten und einem Gynäkologen/Geburtshelfer erfolgen. Besondere Vorsicht ist auch bei Patientinnen mit mechanischen Herzklappen geboten, da sie einem erhöhten Risiko für Thrombosen und Blutungen ausgesetzt sind.

Empfehlungen zur Medikamentation und Therapie

Im Entscheidungsprozess für oder gegen eine Schwangerschaft sollten neben dem akuten Risiko für Mutter und Kind auch die langfristige Prognose und genetische Aspekte berücksichtigt werden. Darüber hinaus ist es wichtig, vorab die medikamentöse Behandlung zu klären und gegebenenfalls eine Therapie zu beenden oder auf ein anderes Medikament umzustellen.

Die neue Leitlinie geht in diesem Bereich über die vorherige Version von 2011 hinaus: 150 Medikamente sind mit ihrem potenziellen Risiko aufgelistet. Dies ist die bisher zuverlässigste Informationsquelle, so Prof. Vera Regitz-Zagrosek, Vorsitzende des Leitlinienkomitees. "Bevor man eine Therapieentscheidung für eine schwangere Frau trifft, sollte man sich diese Informationen ansehen"³, rät die Kardiologin aus Berlin. Die früher verwendeten FDA-Kategorien (A=sicher bis X=verboten) sind dabei ab sofort nicht mehr in den Entscheidungsprozess einzubeziehen.

Fazit zur Leitlinie: Wie man Schwangere mit Herzerkrankungen betreuen sollte

Die Leitlinie empfiehlt eine Geburtseinleitung ab der 40. Schwangerschaftswoche für Frauen mit Herzerkrankungen. Eine vaginale Geburt ist die bevorzugte Wahl, aber in einigen Fällen kann ein Kaiserschnitt notwendig sein.

Für spezifische Erkrankungen wie hypertensive Störungen, angeborene Herzerkrankungen und KHK gibt es in der aktualisierten Leitlinie ebenfalls spezifische Empfehlungen, darunter bei Blutdruckwerten von ≥ 150/95 mmHg eine antihypertensive Therapie zu beginnen und bei > 140/90 mmHg in bestimmten Situationen wie Gestationsdiabetes oder subklinischen Organschäden.

Die Behandlung von Schwangeren mit Kardiomyopathien und Herzinsuffizienz erfolgt nach der allgemeinen Leitlinie. Dabei gilt es zwingend zu berücksichtigen, dass ACE-Inhibitoren, Aldosteronantagonisten (ARB), direkte Reninhemmer und ARNI während der Schwangerschaft verboten sind. 

¹_{Vgl. V Regitz-Zagrosek. 2018 ESC Guidelines on CVD during Pregnancy - Part 1. ESC-Kongress, 26-8.2018 in München}

²_{Vgl. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J et al. ESC Scientific Document Group; 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy, European Heart Journal; 39,  (34) 2018, Pages 3165–3241, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy340}

³_{EP Pieper: Risk assessment in pregnancy in women with cardiovascular disease. ESC-Kongress, 27.8.2018 in München}